——湖南省武冈市健康扶贫调查报告
周良荣 钟锭 张治国 夏新斌
摘要: 贯彻落实习总书记攻坚扶贫的重要指示：扶贫工作要做到精准扶贫、精准脱贫。武冈市细分贫困人口因病致贫返贫原因，健康扶贫“全统筹·超精准”，根本上解决贫困山区县域卫生与健康滞后问题，以实现健康扶贫精准化常态化。
关键词:健康扶贫；全统筹；超精准
贫困山区县域如何提高卫生与健康服务的公平性可及性，如何解决因病致贫返贫问题，一直是我国党和政府的关注点。全面小康社会建设和健康中国建设，必须解决因病致贫返贫问题。其中关键环节又在于补齐农村、贫困地区[1]健康服务供给“短板”。贫困山区的自然条件、社会经济条件、居民的健康意识等决定了贫困山区乡村的卫生与健康事业发展存在严重的问题，且村一级又是短中之短。攻坚扶贫武冈市从供给侧精准发力，在贫困山区建设标准化村卫生室，改善乡村贫困人群的医疗环境，以实现健康扶贫。
一、武冈健康扶贫的背景
武冈市位于湖南邵阳市西部，是革命老区和国家级贫困县市，辖4个街道办、14个乡镇、299个村。总面积1549平方公里。2016年，全市总人口84.63万，常住人口76.70万人，其中农村人口71.83万人，占85%。地区生产总值129.57亿元，财政总收入9.62亿元。居民人均年可支配收入14193元，其中，城镇居民可支配收入22393元，农村居民纯收入9595元。长期以来，武冈农村妇女、儿童、老人等看病不便；一些糖尿病、高血压等常见病、多发病，因诊疗不及时和缺乏有效指导检测引发并发症的情况较多。全市90%的村医，在家执业，近600名村医中，中专以下学历占80%，执业助理医师不到15%，看病难问题突出，因病致贫返贫屡治不渝。
2015年11月29日，中共中央、国务院全面部署实施“精准扶贫”方略，提出到 2020 年，稳定实现农村贫困人口不愁吃、不愁穿，义务教育、基本医疗和住房安全有保障[2]。自此以来，武冈市“坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力”[3]，立足于供给侧，全局着眼、卫生计生着手、村卫生室着力，引起了社会广泛关注。2016年被中央改革办列入全国12个群众有获得感的改革举措之一。从2016年10月开始，我们课题组经过现场考察、问卷调查、座谈等，对武冈扶贫进行了调研，总结了健康扶贫“武冈经验”。
二、武冈健康扶贫基本实践与经验
武冈健康扶贫实践的基本经验，概况起来就是：全统筹·超精准的二位一体。
（一）全统筹:全过程、全方位、全领域实现全域资源配置效率最大化。
1、全局意识和跨事业统筹
武冈将扶贫和卫生与健康事业放到全局的高度，统一认识和思想，统一政策
和施行。从谋划、调研、制度设计、筹资到具体落实都是一把手工程，从体制和机制上解决了“老大难”问题。他们将扶贫事业和发展卫生与健康事业统筹起来：一是政府“托底扛责任”，把解决基层医疗问题当成决胜脱贫攻坚、全面建成小康社会的重要内容。将精准扶贫与健康建设有机结合，使贫困识别由单一的结果性转向与原因性（形成性）相结合，从而使扶贫更加精准。二是“健康按揭”统筹资金，本着“为群众健康按揭”的理念，以每个村卫生室预算投资35万元左右的标准，由市城建投资公司一次性向国家开发银行争取1.05亿中长期低息贷款，足额保障全市标准化村卫生室建设与设备配置经费，财政逐年（约15年）偿还。三是高点定位打造宣教、治疗、检测预防、服务保障平台，防止村民无病变有病、小病变大病、大病变危病、因病致贫或返贫。
2、以流动门诊制度为支点实行卫生资源全行业统筹
武冈对卫生计生全行业的人力、物力、资金等资源统筹考量，合理配置。在医生资源配置方面，建立了常态化的流动门诊制度。规定：各县级医疗机构选派内科、外科、妇产科、儿科等专科具有主治医师及以上职称或高年资（5年以上）住院医师，每周五上午10点到下午3点在新建的标准化村卫生室轮流坐诊；乡镇卫生院、社区卫生服务中心领导分片包干、医务人员分村包干，选派经验丰富的骨干医生每周到各村卫生室轮流坐诊一天。流动门诊专家的科室类别、专业特长等信息由各乡镇（办事处）、村（居）委会提前告知村民；政府部门将其列入各医疗卫生计生机构年度目标管理考核和医生绩效管理；各医院将其列为各科室的工作目标考核；流动门诊坐诊人员坐诊时间等同下基层服务时间，做为专业技术职务晋升依据。
3、村卫生室建设与发展统筹
按照房屋建筑标准化、设备配置标准化、村医管理规范化、流动门诊常态化统筹全市299个村卫生室建设：统一组织指挥。市里成立项目建设指挥部，统筹协调发改、财政、卫计、城建投等相关部门职能，形成合力，强力推进；统一规划设计。卫计部门根据“位置适中、交通便利、靠近院落”原则，合理选址布点，科学规划设计。建筑风格统一为红瓦白墙坡顶建筑；统一建设施工。投资公司统一组织专业建筑企业建设施工，聘请监理公司全程监理工程质量，乡、村两级督促工程进度，审计部门负责工程审计；统一检查验收。卫计部门牵头，联合发改、财政、建设、审计等部门对建成的村卫生室检查验收，资产登记造册、产权发证，免费交付村组织使用；统一设备配置。每个村卫生室统一配置健康一体机、观察床等4类77件设备，统一接通宽带网络等。
（二）超精准：建设标准化的村卫生室
武冈的健康扶贫不是针对“已知”贫困人口简单地因人定扶（补助等），而是精准厘定“将知”贫困人口因病致贫的供给侧结构性问题即村卫生室短板过短精准发力，通过建设标准化村卫生室，从公平可及层面解决因病致贫和返贫问题。标准化村卫生室的建设，是武冈健康扶贫的精准发力的重要举措。
武冈市90%以上的村医在家执业，“住所即诊所”。医疗服务条件简陋，医疗设备奇缺、管理不规范、安全隐患多，村医水平低、待遇差等，难以满足群众就近看病需要。武冈精准发力，制订了《标准化村卫生室建设方案（2015—2017年）》，计划用3年时间建好300个左右标准化村卫生室，实现标准化建设全覆盖。
1、建房屋。统一设计图纸，统一建设标准，统一规范管理。每个标准化村卫生室房屋面积为180-200平方米；建设实际投资不少于35万元，其中土地费用5万元、房屋建设费用25万元、设施设备配套费用5万元；设置诊断室、治疗室、处置室、药房、观察室、康复室、健康教育室等。
2、配设备。政府为每个新建的村卫生室统一配备四类77件设施设备，包括观察床、康复床、治疗车、氧气袋、移动式紫外线灯、神灯、火罐、温湿度计、急救药品盒、高压消毒锅等医疗设备45件；药品柜、诊断桌、档案资料柜、办公椅等办公用品10件；铝合金无菌操作间、无菌操作台等配套设施11件；42吋彩电、电冰箱等辅助设施11件；争取上级部门配备了诊断床、不锈钢治疗车、超声雾化器、健康一体机等。接通宽带网络，实现新农合网上直报和医疗、公卫数据网上直传，新农合直接报销。
3、强功能。村卫生室必须具备门诊、检测、留观、康复、平价药品保障和健康教育六大功能，着力打造宣教平台，加强卫生常识宣传，引导农民养成健康的生活习惯，防止村民无病变有病；打造治疗平台，充分发挥村医地缘优势，全力医治小病，防止村民小病变大病；打造检测平台，配置必要的检测检验设备，做好危重病的早期诊断治疗和转诊服务，防止大病变危病；打造服务平台，把新农合政策延伸到最底层，防止村民因病致贫返贫。
4、抓培训。乡村医生队伍整体素质偏低，是不争的事实。武冈市切实加强村医定期培训，除认真实施国家卫计委统一的乡村医生IPTV培训外，根据本地实际，在村卫生室开工建设期，从县级医院聘请副高以上职称的医务人员，对新建的村卫生室从业人员，进行为期2周的集中强化理论培训和临床见习培训。培训内容包括基本公共卫生服务、临床常见病多发病一般诊治、常见急救处理、临床抗菌药物合理应用及中医适宜技术应用和中药调剂、卫生法律法规等。2015年下半年还选送21名乡村医生到省定点医学院校进行“全科”培训。
5、保待遇、稳队伍。除医疗收入外，乡村医生的财政补助有三：政府购买基本公共卫生服务经费的40%（18元/人）；政府补助基本药物经费（10元/人左右）；新农合补偿的一般诊疗费（5元/人次）。一般情况下，1000人的村，村医的政府补助收入约3.3万元，2000人的约6.6万元。待遇的保障有力，稳定了村医队伍。
（三）全统筹与超精准二位一体
1、“全统筹”中“超精准”。武冈对县域医疗卫生服务需求认识非常到位，其县域卫生服务的最薄弱环节，按照“10年不落后”的起点，竭力补齐村卫生室这块短板。
2、“超精准”中“全统筹”。武冈村卫生室标准化建设的“五个统一”，解决村卫生室的硬件瓶颈；制度化流动门诊、规范化的村医管理（统一着装白大褂）与培训以及多元化的待遇保障等，解决村级医疗卫生服务的软件瓶颈。
三、武冈健康扶贫实践效果评价
武冈健康扶贫是政府自上而下推动的，其效果主要从农村居民和村医的获得感和满意度两个维度观测。
（一）农村居民获得感评价
对武冈市的辕门口、迎春亭等21个乡镇的村民进行了随机抽样调查。发放“村卫生室建设村民满意度调查问卷”200份，回收有效问卷176份，返回率88%。
1、就医便利、费用降低
改革前患病及时就医的村民82.39%，改革后增加到92.61%，提高了10.22%。调查显示，77.27%的人离最近医疗机构的距离不足1000米，距离不足3000米占22.73%。在“最近的医疗机构类型”选项上，99.43%的村民选择村卫生室，仅有0.57%的村民选择个体医生。村卫生室的可及性与便利性节约了交通成本，另外看病就医费用负担也相对减少。
2、就医理性、开支减少
看病首诊的地点选择，改革前首选村卫生室占70.45%，乡镇卫生院占10.8%，私人诊所占3.41%，县级医院占6.25%，市级医院占1.14%；改革后分别是84.09%、4.55%、1.14%、1.7%、0.57%（见图1、图2）。
村卫生室对病人的吸引力增加，主要是因为81.25%的村民认为村卫生室“离家近”，“医疗技术好”占38.07%，“服务态度好”占33.52%，“定点报销单位”占16.48%，“价格低”占14.2%，“有熟人”占11.36%，“其他”占7.95%（见图3）。村卫生的分流作用，说明村民就医更加理性，因此相应的医疗支出也会减少。
（二）乡村医生获得感评价
我们对21个乡镇的乡村医生同时进行了随机抽样调查。发放问卷70份，回收有效问卷60份，返回率85.71%。
1、村医执医硬环境改善
村卫生室的建筑面积，53.33%的村卫生室面积100—229平米，50平米以下占26.67%，50—99平米的20%。抽样时考虑标准化建设前后对比，因此在样本数量上完成标准化建设的村卫生室和未完成的各占50%。样本村卫生室46.67%的面积未达到99平米以上，原因是238家村卫生室分批完成标准化建设。标准化建设无疑大大改善了村卫生室的硬件条件。
2、村医服务收入提高
服务提供方面，村卫生室每月诊疗人次150-300人占45%，301—450人次26.67%，150人次以下25%，451人次以上3.33%（见图4）；签约人次1000—1500人占46.67%，1501—2000人26.67%，≦1000人和≧2000人均为13.33%（见图5）。
按照武冈乡村医生补助标准，只要工作做到位，73.34%的村医可得政府补助收入3.3万元—6.6万元不等，13.33%的村医6.6万元以上。
四、武冈经验的意义及改进建议
（一）武冈经验的意义
从经济学和公共管理角度，对武冈健康扶贫的制度设计、政策措施、行为监管以及政府、居民、医务人员等多维度进行调查和研判，我们把武冈健康扶贫经验抽象概括为“全统筹·超精准”，其内含的政府担当、全局着眼、软硬兼施、精准发力以及政府主导、市场补充、社区参与协同治理等的做法和经验，既具有个性特点，又具有共性价值。对于类似的县域尤其是山区县域深化健康扶贫，具有可复制、可推广、高示范意义。
（二）武冈模式的改进建议
毋庸置疑。武冈的健康扶贫为类似县域扶贫开辟了新的视野，提供了新的思路、经验，但同其他改革一样，不可能一蹴而就。我们认为武冈模式仍然有较大的改进空间，为此我们建议：
1、继续加强村医队伍建设，优化医生资源配置
武冈市计划3年建300个村卫生室，现已完成70%，建成了212个标准化村卫生室并投入使用。但是，村医的学历、职称、专业背景等整体素质偏低，仍然是村医队伍的硬伤。或者说是短板中的短板。建议做好村医人才培养规划，通过市场准入和退出，优化村医队伍；进一步完善流动门诊制度，采取上下流动相结合方式，尽快提高现有村医的职业素质和能力，同时理顺上级医院与村卫生室的利益关系。
2、建立可持续的财政投入和筹资机制
武冈市村卫生室建设资金来源于政府从国家开发银行筹到15年期低息贷款。一次性足额投入建设，拟将今后对村医的财政补助用来还款，打一个“时间差”。这是值得商榷的。政府对村卫生室的各种投入属于购买服务的年度常规性投入，不可能用来还贷。作为国家级贫困县，财力有限，“健康按揭”是不得以而为之。农村公共卫生和基本医疗卫生服务属于公共产品和准公共产品范畴[4]，政府是责任主体。我们建议：一是武冈积极争取上级财政转移支付和本地经济发展广辟财源，偿还贷款；二是将建成的标准化村卫生室免费村医免费使用改为差异化使用，对覆盖人群多、医疗业务量大的可以租赁使用。租赁费用用于村卫生室的后续建设或上交财政。
3、加强相关理论研究和模式实践跟踪研究
武冈模式的成效和示范效应毋庸置疑。但实施的过程中遇到不少问题如产权、标准化的“标准”、村医养老保险，准入与退出机制等，亟待广大理论和实际工作者共同研讨，破解难题。同时，武冈实践可能出现这样那样的新问题，需要理论界和实际部门协调跟踪研究，使之更加完善、规范。
参考文献：
[1]郑秩言. 扶贫打好精准牌 脱贫按下快进键——我省全面拉开脱贫攻坚序幕[J]. 新长征,2016,
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[2]李迎生. 推进社会政策与新扶贫攻坚方案的有效衔接[J]. 甘肃社会科学,2016,(04):2-6. [2017-09-09]. DOI：10.15891/j.cnki.cn62-1093/c.2016.04.001
[3]李滔,王秀峰. 健康中国的内涵与实现路径[J]. 卫生经济研究,2016,(01):4-10.
[4]周淑梅. 农村医疗卫生服务的产品属性分析[J]. 理论前沿,2009,(22):43-44.
注：本文在写作前的调查研究中，得到湖南省卫计委、武冈市委市政府、武冈市卫计局的大力支持，在此，谨表谢忱！
（作者简介：周良荣，湖南省卫生改革与发展研究中心主任、湖南中医药大学教授，博士研究生导师；钟锭，湖南中医药大学管理与信息工程学院硕士研究生；张治国，湖南中医药大学管理与信息工程学院博士研究生；夏新斌，湖南中医药大学管理与信息工程学院副教授）
